op weg naar de 1 meter maatregel

9 juli 2020

Kun je met minder afstand toe en door meer creativiteit toch de tweede golf voorkomen en daarmee de economie draaiende houden?

Author picture

10 min. read

Speelt overdracht via de lucht nu wel of geen rol bij de verspreiding van SARS-CoV-2?

In de maanden Mei en Juni van 2020 werd het steeds duidelijker dat verspreiding van het SARS-CoV-2 virus via de lucht veel belangrijker was dan werd gedacht. Tussen Januari en April werd vrijwel over de hele wereld door virologen en epidemiologen aangenomen dat de verspreiding van SARS-CoV-2 vooral door contact en grote druppels kwam en dat daarmee handhygiene en afstand houden de belangrijkste maatregelen waren naast het vermijden of verbieden van grote groepsbijeenkomsten om het virus binnen de perken te houden. In landen in Europa en in Azie lijkt dat beter te lukken dan in de Verenigde Staten en in bepaalde landen van Zuid-Amerika. Half april begon er wetenschappelijk bewijs binnen te druppelen dat overdracht van dit nieuwe coronavirus via de lucht veel belangrijker was of begon te worden dan we dachten. Het bleek al snel dat net als bij het influenza virus SARS-CoV-2 goed overleeft in kleine druppels, sterker nog beter dan het coronavirus dat SARS of MERS veroorzaakt.

Wanneer veranderde bij de virologen het standpunt over grote versus kleine druppels en het nut van mondkapjes in de openbare ruimte?

Twee Amerikaanse studies veranderde de positie van veel epidemiologen en virologen. De eerste studie was gedaan door onderzoekers uit Texas en California, die de maatregelen vergeleken die werden genomen na het ontstaan van de epidemie in Wuhan, in Italie en in New York . Hun analyse toont aan dat het verplicht dragen van mondkapjes zodra je buiten de persoonlijke levenssfeer komt, de maatregel was die het meeste invloed had op hoe de epidemie verliep in dat land of die stad. Zij berekenden dat het dragen van mondkapjes in een maand het aantal infecties in Italie met 78.000 verminderde en met 66.000 in New York. Zij laten zien dat het dragen van mondkapjes belangrijker is om de epidemie een halt toe te roepen dan afstandhouden. Vervolgens toonde onderzoekers uit Maryland en Pennsylvania aan dat gewoon praten al voor verspreiding van het virus via de lucht zorgt.


Waarop is het verschil van de 1 meter van de WHO versus de 1,5 meter van het RIVM gebaseerd?

De volgende vraag is of afstand houden van anderhalve meter overal en altijd zin heeft om de epidemie van het SARS-CoV-2 virus in te tomen. Deze vraag is zeer lastig te beantwoorden, maar er is wel lijn in te brengen. De WHO houdt aan dat een afstand houden van een meter genoeg is om het virus buiten de deur te houden naast handen wassen en niet naar overvolle zalen gaan. Het standpunt dat afstand houden helemaal geen zin heeft is moeilijk vol te houden omdat zeker ook contact infecties en infecties door grote druppels plaats vinden. Het gaat erom hoe belangrijk en hoeveel belangrijker dan bijvoorbeeld handen wassen of een mondkapje dragen. Ook gezien het feit dat veel mensen steeds minder afstand bewaren en veel van de protocollen door de horeca of sportscholen zelf worden gemaakt, lijkt het verstandig veel nadruk te leggen op handhygiene en mondkapjes verplicht te stellen in openbare ruimtes, maar dan moet er wel gehandhaafd.

Is het RIVM nu ook om wat betreft de verspreiding van SARS-CoV-2 via de lucht?

Het debat in Europa maar ook wereldwijd over de rol en het belang van SARS-CoV-2 verspreiding via de lucht verhevigde in de maanden juni en juli 2020, toen bleek dat steeds meer jong volwassenen besmet werden door andere 20-ers en 30-ers die van het virus geen enkele last hadden, met name in de Verenigde Staten. In navolging van de WHO hadden veel nationale instituten die verantwoordelijk zijn voor de richtlijnen om het virus in toom te houden, tot dan volgehouden dat de kans op verspreiding van het nieuwe coronavirus via de lucht verwaarloosbaar was. Ook het Nederlandse Centrum for Infectious Disease Control van het RIVM heeft dat lang weten vol te houden, maar is het wel gaan onderzoeken in samenwerking met de Universiteit van Utrecht. Hun rapport werd in juli publiek, nadat grote groepen experts de WHO hadden opgeroepen de verspreiding van het virus serieuzer te nemen. In dit RIVM rapport wordt bij voorbaat toegegeven dat het bewijs dat je in ongeventileerde ruimten via aerosolen besmet kan worden, zich ophoopt. Het doel van de studie was om vast te stellen hoe groot de kans was dat je besmet werd door de lucht in te ademen van een persoon die dicht naast je staat en virus in zijn adem heeft, en wat het effect is van praten, hoesten en niezen op die verspreiding. Ze gebruikten als maat voor de kans op verspreiding de hoeveelheid virus in het slijm dat blijft hangen aan het wattenstokje wat langs je neus en keelslijmvlies wordt gestreken.

Heeft de nadruk op de 1,5 meter na het wetenschappelijk rapport van het RIVM nog wel zin?

Het RIVM artikel van Jack Schijven markeert een omslag in denken bij de Nederlandse experts die de regering adviseren, immers als je rekening houdt met virus overdracht via de lucht dan heeft 1,5 meter afstand houden weinig zin, immers het virus wordt over een duidelijk grotere afstand verspreid. Sommige onderzoekers vermoeden dat de snelle verspreiding van het virus in de maanden juni en juli in bepaalde staten van de Verenigde Staten komt door kleine druppeltjes met virus in de lucht, aerosolen geheten. Dit is vooral zo belangrijk omdat het vervolgens gaat om of 80% van de besmettingen via aerosolen gebeurt of bijvoorbeeld maar 20%. Als het eerste het geval is heeft de 1,5 meter regel weinig zin of effect, als het tweede geval waar is, heeft die maatregel veel meer zin. Voor de soort maatregelen die je als overheid voorstelt, is verder van belang of de kans op besmetting toeneemt naarmate je harder praat of schreeuwt of zingt. Dat is vooral van groot belang bij feesten en partijen en ophopingen van mensen in kleine ruimtes met veel geroezemoes en lawaai, waardoor je harder moet praten om verstaanbaar te zijn.

Maakt het wat uit of je alleen virus uitademt of er ook nog bij praat, niest of hoest?

Het onderzoek van het RIVM onderzoekt de kans op besmetting door kleine druppeltjes in de lucht zonder dat te vergelijken met contact besmetting of besmetting door grote druppels en daarmee maken ze het zichzelf moeilijk vast te stellen welke kans groter is. Ze vroegen zich twee zaken af: ten eerste wat het effect is van ademen, zachtjes of hard praten gedurende 20 minuten, een keer flink hoesten of een keer flink niezen. En vervolgens keken ze of als je als enige in een bus zat met de geinfecteerde tijdens een ritje van 20 minuten of met dertig mensen en of je een uurtje met tien mensen in een kamer was of vier uur, enig verschil maakte. Niezen bleek het meeste infectiegevaar op te leveren, gevolgd door hoesten of praten, ademen bleek het minste gevaar voor de omgeving op te leveren en hoe steviger je niest of hoest hoe groter het infectiegevaar. De kans om iemand te besmetten was onder de 1% als je maar weinig (< 105/mL) virus in je speeksel of slijm had. Dit is belangrijk omdat dit zich vertaalt in het moment van besmettelijkheid. Immers dit betekent dat je maar kort besmettelijk bent of je nu symptomen hebt of niet. Zeg een dag of vier tot vijf. Bij verschijnselen is dit een paar dagen voor je koorts hebt en bijvoorbeeld een droge hoest.

Maakt het nog wat uit voor je besmettelijkheid of je wat merkt van je infectie of niet?

Alles wijst er op dat er geen verschil is in virus deeltjes in het speeksel of het wangslijm van mensen met of zonder koorts of een droge hoest of andere verschijnselen van COVID-19. Maar er is wel grote variatie, onafhankelijk of mensen ziekteverschijnselen hebben of niet, in hoeveelheid virus die ze uitscheiden. Voor de Nederlandse situatie liep dat uiteen van 10 2 tot 10 11 RNA kopieen/mL. Uit de studie van het RIVM blijkt dat de kans om iemand anders te besmetten via de lucht groter wordt naarmate je meer virus in je neus-keelholte hebt. 20% van alle besmette individuen heeft meer dan 10 7 RNA kopieen/mL in hun keel en 5% meer dan 10 8, deze personen hebben meeste kans om het virus te verspreiden en dan vooral in een ongeventileerde ruimte of een plaats waar veel gepraat of geschreeuwd of gezongen wordt. En veel hoesten en niezen vergroot de kans om anderen te besmetten nog meer.

Is ongeveer de helft van de infecties veroorzaakt door contact met iemand die niets van zijn virus merkt?

Al deze gegevens samen, leiden tot de conclusie dat het opsporen van mensen met de meeste kans om anderen te besmetten van belang is, maar dat is simpeler gezegd dan gedaan. De eerste vraag is hoe groot het aantal besmettingen is dat wordt veroorzaakt door mensen zonder enig teken van infectie? Uit een overzicht uit Juni 2020 van vrijwel alle studies die beschikbaar waren dat dat percentage heel hoog is: 40-45% van alle infecties en dat die mensen ongeveer 14 dagen besmettelijk waren. En dit gaat dan om 40-45% van de teenagers en volwassenen omdat kinderen tot 10 jaar vrijwel niemand besmetten. Het kan rustig gesteld dat de huidige technologie en logistiek niet goed genoeg is om effectief mensen zelf te kunnen vertellen of ze op enig moment besmettelijk zijn. Ook zijn er nog geen ongevaarlijke maar effectieve geneesmiddelen beschikbaar om de virus hoeveelheid in de keel zo te verlagen dat mensen anderen niet meer kunnen te besmetten en die anderen te beschermen tegen besmetting door mensen waar niet aan te zien valt of ze besmettelijk zijn.

Is hoesten of niezen maar zelden de enige reden van virusoverdracht?

Twee studies illustreren de noodzaak om een remedie te vinden hoe infectie te voorkomen bij mensen die niks van het virus merken, het overtuigendst: een uit China en een uit Italie. De eerste studie toonde aan dat ongeveer 44% van de besmettingen werden veroorzaakt door het virus uit de mondkeelholte van iemand die niet hoeste of nieste of koorts had op het moment dat de virusoverdracht plaats vond. Nog duidelijker was het in het dorpje Vo’ in de Italiaanse provincie Veneto bij Venetie. Op 21 februari 2020 overleed de eerste bewoner van Vo’ aan een longontsteking door SARS-CoV-2 en dat was ook het eerste bewezen sterfgeval door het nieuwe coronavirus in italie. Direct werd het dorp van de buitenwereld afgesloten voor 14 dagen. Op dag 1 en 14 werd getest wie er van de bijna 3000 inwoners van Vo’ een acute besmetting hadden met SARS-CoV-2. Meer dan 40% van de geinfecteerden hadden geen enkel teken van infectie, sterker nog die kregen ze in de tijd erna ook niet, met andere woorden de infectie verliep zonder dat de geinfecteerde er iets van merkte of enige last van had. Opvallend genoeg verscheen al in Februari een artikel van Canadese onderzoekers waaraan het RIVM meewerkte dat tot de conclusie kwam dat vroeg in de epidemie in China en Singapore geinfecteerden het virus al drie dagen voordat ze ook maar iets van het virus merkten op anderen overdroegen. Dit betekent dat gewoon dagelijks gedrag het virus verspreidt waarbij de verspreider niet hoest of niest, maar wel ademt en praat en dat het voorkomen van virusoverdracht onder deze normale omstandigheden het meeste aandacht verdient.

Hoe kom je te weten of je besmettelijk bent als je niks van het virus merkt?

Hoe moeten we die mensen opsporen die een gevaar voor hun omgeving zijn, met andere woorden, diegenen met meer dan 10 7 virus RNA kopieeen/mL in de neus-keelholte? Met een thuistest, die er nog niet is en die goedkoop is en binnen minuten de uitslag geeft. Als we daar niet op kunnen rekenen hoe zorgen we er dan voor als die mensen toch naar het cafe of feestje of festival of concert gaan, dat ondanks de besmettelijkheid van deze eenling er niks gebeurt? Wat te doen als de anderhalve meter regels maatschappelijk niet aanvaardbaar zijn, niet handhaafbaar zijn en er steeds minder naar de overheid geluisterd wordt omdat het water mensen aan de lippen staat? Ik stel een gedachtenexperiment voor waarbij we aannemen dat iemand die besmettelijk is op een bijeenkomst verschijnt en waar de anderhalve meter niet wordt gehandhaafd of waar mensen zich er gewoonweg niet aan houden of kunnen houden. Wat houdt dan het virus nog enigszins in toom?


Zou 1 meter afstand ook wel genoeg zijn?

Het gaat dan puur om afstand en laten we aannemen dat het onmogelijk is om anderhalve meter afstand te houden, misschien zelfs geen meter zoals de WHO aanraadt. We weten opvallend weinig van wat er gebeurt als een besmet persoon praat tegen een ander persoon op gehoorsafstand, zeg op een halve meter. Een recente studie uit Hongkong suggereert dat de grote druppels, waarvoor de anderhalve meter is ontworpen, alleen maar belangrijk zijn voor de virus overdracht binnen een straal van 0,2 m als je praat en 0,5 m als je hoest. Dat zou betekenen dat we rustig terug kunnen naar een meter, wat de WHO ook suggereert. Zeker buiten.

Deze studie geeft ook aan dat in veel gevallen de overdracht via de lucht het belangrijkste is, en vooral als je verder dan 0,3 m van elkaar staat. Dan heeft afstand houden minder zin, maar wat zouden we dan moeten doen? Mondkapjes daar waar kan, in concerten en alle gebeurtenissen waarbij het gehoor niet hoeft te praten of te schreeuwen, in het bijzonder binnen. En misschien zelfs bij situaties buiten waar om welke reden dan ook verse lucht aanvoer miniem is.

Is iemand met veel virus in de neus-keelholte nog niet automatisch een superspreader?

“Superspreading events”, zo weten we nu, zijn cruciaal om een golf van infecties te veroorzaken, die moeilijk in de hand te houden is. Zo’n gebeurtenis moet dus ten koste van alles worden vermeden. En dat begint bij de persoon die niks merkt van de infectie en veel virus bij zich draagt in de neus-keelholte (> 10 7 RNA kopieen/ml slijm of speeksel). Dit kunnen we het beste een ‘super replicator’ noemen in navolging van Jack Schijven in zijn wetenschappelijk artikel over aerosolen. Als zo’n persoon bij zijn spreken veel speeksel gebruikt en daarmee veel virus in de lucht brengt, is de super replicator een zogeheten ‘super shedder’ geworden. Die zijn het gevaarlijkst voor anderen. Zo’n supershedder wordt een superspreader als hij of zij te dicht op anderen staat, zeg binnen een straal van een meter. Zolang je niet aan de keukentafel kunt testen hoeveel virus in je slijm of speeksel zit, voordat je naar een gezellige plek gaat of een concert of toneelvoorstelling, is afstand houden bij die gelegenheid een goed idee, maar 1,5 meter is dan misschien wel te veel gevraagd. Bij alle gelegenheden waar niet gepraat hoeft te worden maar geluisterd of gekeken is een mondkapje aangewezen. En dat zou dan wel gehandhaafd moeten worden door middel van sancties bijvoorbeeld. Geen enkele afstand houden lijkt mij geen goed idee vanuit volksgezondheidsoverwegingen.


Hoe kun je creatief omgaan met de 1 meter regel?

Als er gegeten en gedronken wordt en een mondkapje niet kan, is een maximum bezetting van cafe’s en restaurants een optie waarbij de straal van een meter wordt aangehouden. Zo’n restrictie levert verlies van omzet op of het nu om grote, als bij festivals of in toneel of concertzalen, of om kleine binnenruimtes gaat, zoals bij cafe’s of eetgelegenheden. Dit zou opgevangen kunnen worden door bijvoorbeeld drie keer per jaar de clubs tegen elkaar te laten voetballen in plaats van twee keer, door op een avond meerdere ‘shifts’ te hebben of bij concerten, wat ik wel in Azie heb meegemaakt, hetzelfde concert twee keer te doen op een avond. Creativiteit is geboden want het is onwaarschijnlijk dat dit virus verdwijnt, maar waarschijnlijk om de zoveel tijd terugkomt net als de verkoudheids-coronavirussen, maar dan met heel wat ernstiger gevolgen.

Hoe gaan we met zijn allen de tweede golf te lijf en brengen we de economie weer op peil?

Om een tweede golf te voorkomen, zal er nog wel het een en ander in de maatregelen moeten veranderen en daar speelt de overheid een grote rol bij. Als er na de zomer 2020 niets gebeurt en de vakantieperiode over is dan stel ik voor om van 1,5 meter over te gaan op een meter. Ik geef toe een heel gedoe om alle stikkers te veranderen. Vaker bij uitgaan een mondkapje mee en overal waar kan opzetten. Deze maatregel zal moeten blijven bestaan totdat thuis testen van virus mogelijk wordt. Alle binnenruimten zouden moeten worden voorzien van voldoende ventilatie wellicht met luchtfiltratie en luchtdesinfectie. Recirculatie van de binnenlucht is sterk af te raden. Dit allemaal om de kans te verkleinen dat een supershedder een superspreader wordt die voor een superspreading event zorgt dat de epidemie steeds weer doet opladen.


Literatuur

  • Fears AC et al. Comparative dynamic aerosol efficiencies of three emergent coronaviruses and the unusual persistence of SARS-CoV-2 in aerosol suspensions. MedRxiv 2020:20063784
  • Zhang R et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19. PNAS 2020: 2009637117
  • Stadnytskyi V et al. The airborn lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission. PNAS 2020:117:22:11875-11877
  • Kimball A et al. Asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections in residents of a long-term care skilled nursing facility- King County, Washington. MMWR 2020:69:377-381
  • He X et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature Medicine 2020:26:672-675
  • Lavezzo E et al. Suppression of a SARS-CoV-2 outbreak in the Italian municipality of Vo’. Nature 2020: s41586-020-2488-1
  • Tindale LC et al. Transmission interval estimates suggest pre-symptomatic spread of COVID-19. MedRxiv 2020: 2020.03.03.20029983
  • Schijven J et al. Exposure assessment for airborne transmission of SARS-CoV-2 via breathing, speaking, coughing and sneezing. MedRxiv 2020
  • Chen W et al. Short-range airborne route dominates exposure of respiratory infection during close contact. Building and Environment 2020: 176:106859
  • Miller SL et al. Transmission of SARS-CoV-2 by inhalation of respiratory aerosol in the Skagit Valley Chorale superspreading event. MedRxiv 2020:2020.06.15.20132027
  • Li Y et al. Evidence for probable aerosol transmission of SARS-CoV-2 in a poorly ventilated restaurant. MedRxiv 2020
  • Nishiura H et al. Closed Environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19) MedRxiv 2020: 2020.02.28.20029272
  • Correia G et al. Airborne route and bad use of ventilation systems as non-negligible factors in SARS-CoV-2 trtansmission. J.Medical Hypotheses 2020: 2020.109781

Over Jaap Goudsmit

Jaap Goudsmit is arts en viroloog verbonden aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health en wetenschappelijk directeur van het Human Vaccines Project, een NGO die onze afweer tegen ziekte probeert te doorgronden zodat er sneller en betere vaccins kunnen worden gemaakt.

Jaap Goudsmit